※ 法人様のご契約は、当画面では手続きができません。

解約日

解約日

本日以降の日付を半角・西暦にて入力。

契約者名

全角。例:日本

全角。例:太郎

カナ

姓名間は空けない。例:ニホンタロウ

被保険者名

▼契約者と被保険者が違う場合は、下記に入力してください。

氏名(漢字)

姓名間は1マス空ける。例:日本 太郎

氏名(カナ)

カタカナ。姓名間は空けない。例:ニホンタロウ

生年月日

生年月日

契約者と被保険者が同じ場合は契約者の生年月日を入力してください。
契約者と被保険者が違う場合は被保険者の生年月日を入力してください。

住所

解約返戻金が発生する場合「保険料返金のお知らせ」を送付致しますので入力してください。

郵便番号

ハイフン必須 例:100-0004
※郵便番号がわからない場合は、下記HPより検索してください。
日本郵便 郵便番号検索

都道府県

市区郡

町名・番地・建物名・部屋番号

電話番号

電話番号

半角。日中のご連絡先をハイフンを入れて入力してください。例:03-〇〇〇〇-〇〇〇〇

メールアドレス

メールアドレス

▼確認用

※お申込完了後、弊社よりご指定のアドレスにメールを送信させていただきます。
迷惑メール受信防止機能をご利用のお客さまは、ドメイン名「japan-insurance.jp」からのメールが受信できるように設定を変更のうえで入力してください。

振込先口座(契約者ご本人名義)

解約返戻金が発生する場合がありますので契約者ご本人名義の振込先を入力してください。

金融機関名
(または金融機関コード4桁)

※ 銀行名・支店名は全角で入力してください。
※ 振込先がゆうちょ銀行の場合、下記HPより支店名(店名)、口座番号(7桁)をご確認のうえ、入力してください。
ゆうちょ銀行

支店名
(または支店コード3桁)

口座区分

口座番号

口座名義

※口座名義が保険契約者と異なる場合は、当画面では手続きができません。(改姓を除く)

※口座名義を改姓後の姓に変更される場合は、「改姓後の姓に変更有」にチェックを入れた後、改姓後の漢字氏名とフリガナをフルネームで入力してください。


漢字(フルネーム)
カナ(フルネーム)